Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes „Jelgavas sociālo lietu pārvalde”

vadītājai Elitai Krūmiņai

Vārds, uzvārds ___________________________

Personas kods ___________________________

Deklarētās dzīvesvietas adrese:________________

__________	_______________________________________

(datums)	Tālruņa numurs __________________________

e-pasta adrese ___________________________

IESNIEGUMS PAR APRŪPES MĀJĀS PAKALPOJUMU

BĒRNAM AR INVALIDITĀTI / PERSONAI LĪDZ 24 GADU VECUMAM AR INVALIDITĀTI SNIEGŠANU

Es vēlos sniegt aprūpes mājās pakalpojumu bērnam ar invaliditāti / personai līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti (turpmāk - aprūpes mājās pakalpojums)

(vārds, uzvārds)

Samaksu par aprūpes mājās pakalpojuma sniegšanu bērnam ar invaliditāti / personai līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti lūdzu pārskaitīt uz kredītiestādi:

____

Man ir šāda pieredze personas ar invaliditāti aprūpē:

□ darba pieredze

□ personiskā pieredze

Aprūpētāja sociālais statuss:

□ strādājošs

□ pensijas vecuma persona

□ izdienas pensijas vecuma persona

□ cits____________________________________________________________

Lēmuma paziņošanu lūdzu veikt:

uz vietas JSLP;

nosūtot uz e-pasta adresi: ________________________________________________.

Esmu informēts, ka:

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei „Jelgavas sociālo lietu pārvalde” ir tiesības pieprasīt un bez maksas saņemt no valsts un pašvaldību iestādēm un citām valsts pārvaldes iestādēm, privātpersonām, tai skaitā ārstniecības iestādēm, ziņas, kas nepieciešamas sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības sniegšanai un citu sociālā dienesta kompetencē esošo jautājumu risināšanai, tai skaitā informāciju par personas funkcionālo traucējumu raksturu un pakāpi, ienākumiem un personai piederošajiem īpašumiem, aizbildnības un aizgādības jautājumiem, bērna aizgādības tiesību realizāciju, tiesisko un mantisko stāvokli;

Iegūtā informācija tiks glabāta normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

Apliecinu, ka aprūpes mājās pakalpojuma bērnam / personai līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti nodrošināšana netiks veikta vienlaicīgi (nepārklāsies) ar citu darbu (amatu) vai uzņēmuma līguma izpildi par kuru saņem atalgojumu.

iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba ,konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

Iesniedzējs	_______________________	/______________________________________________/	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)