Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes

„Jelgavas sociālo lietu pārvalde”

vadītājai Elitai Krūmiņai

Likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds_______________

____________________________________________Personas kods________________________________

Deklarētās dzīvesvietas adrese___________________

____________________________________________Tālruņa numurs_______________________________

______________	E-pasts _____________________________________

(datums)

IESNIEGUMS PAR APRŪPES MĀJĀS PAKALPOJUMU BĒRNAM AR INVALIDITĀTI / PERSONAI LĪDZ 24 GADU VECUMAM AR INVALIDITĀTI

Lūdzu piešķirt aprūpes mājās pakalpojumu bērnam ar invaliditāti / personai līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti (turpmāk -aprūpes mājās pakalpojums).

________________________________________________________________________________

(vārds, uzvārds, personas kods)

Vēlamais aprūpes mājās pakalpojuma sniedzējs (ja personai tas ir zināms)

________________________________________________________________________________

(vārds, uzvārds, kontaktinformācija)

Aprūpes mājās pakalpojuma pieprasīšanas mērķi un vēlamais pakalpojuma apjoms (likumiskais pārstāvis norāda visus aktuālos iemeslus)
lai strādātu algotu darbu ___ stundas mēnesī
lai gūtu ienākumus no saimnieciskās darbības ___ stundas mēnesī
lai apgūtu vispārējās vai profesionālās pamata, vidējās vai augstākās izglītības programmu klātienē ____ stundas mēnesī; neklātienē ___ stundas mēnesī
lai piedalītos Nodarbinātības valsts aģentūras rīkotajos nodarbinātību veicinošos pasākumos ___ stundas mēnesī
lai saņemtu dienas aprūpes centra, dienas centra vai cita sociālās rehabilitācijas pakalpojuma sniedzēja ___ stundas mēnesī
Cits objektīvs iemesls____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ lai tiktu nodrošināta aprūpe, uzraudzība, pašaprūpes spēju attīstīšana un saturīga brīvā laika pavadīšana (norāda persona līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti)
Vēlamais pakalpojuma apjoms ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___stundas mēnesī
Bērna ar invaliditāti / personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti ikdienas aktivitātes (norādīt visas atbilstošās)
apmeklē izglītības iestādi __________________________________________________________ klātienē ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___stundas mēnesī; mājapmācībā ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___stundas mēnesī; cits variants ___________________________________________________________________
saņem asistenta pakalpojumu jā ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___ stundas mēnesī; nē
saņem sociālos pakalpojumus: dienas aprūpes centrā ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___ stundas mēnesī; dienas centrā ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___ stundas mēnesī; specializētajās darbnīcās ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___ stundas mēnesī; atelpas brīža pakalpojums ___ diennaktis; cits variants___________________________________________________________________
saņem regulārus ārstniecības pakalpojumus (piemēram, ergoterapija, fizioterapija u.c.) jā ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___ stundas mēnesī; nē Institūcijās bērna aprūpe un uzraudzība nodrošināta ___ stundas mēnesī
Bērna ar invaliditāti / personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti aprūpes un uzraudzības nodrošināšana
Mājsaimniecības pilngadīgo locekļu skaits _____ Mājsaimniecībā kopā dzīvojošo pilngadīgo ģimenes locekļu iespējas sniegt nepieciešamo aprūpi un uzraudzību bērnam ar invaliditāti / personai līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti, likumiska pārstāvja prombūtnes laikā: var nodrošināt ___ dienas nedēļā; ___ stundas dienā; ___ stundas mēnesī; nevar nodrošināt (norādiet iemeslu, kāpēc nevar)_______________________________________ ________________________________________________________________________________
Bērns bez pilngadīgas personas klātbūtnes var palikt viens (aizpilda, ja bērna vecums ir no 7 līdz 18 gadiem) jā, nepārtraukti ___ stundas dienā; nē
Piezīmes________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Iesniegumam tiek pievienotas šādu dokumentu kopijas:

ja bērna ar invaliditāti / personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis ir darba ņēmējs – darba devēja apliecinājums, norādot darba stundas mēnesī, kad bērna/personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis veic darba pienākumus. Ja bērna ar invaliditāti/personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis ir pašnodarbinātā persona vai individuālais komersants – iesniegumā norāda informāciju par stundām mēnesī, kad bērna/personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti likumiskais pārstāvis vai audžuģimenes loceklis veic saimniecisko darbību;

izglītības iestādes apliecinājums, ja bērna ar invaliditāti / personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti likumiskais pārstāvis vai audžuģimene apgūst attiecīgu izglītības programmu konkrētajā izglītības iestādē. Ja bērna ar invaliditāti / personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti likumiskais pārstāvis vai audžuģimene apgūst izglītības programmu neklātienē, pakalpojumu piešķir tikai studiju dienās mācību gada laikā un sesijas laikā;

Nodarbinātības valsts aģentūras apliecinājums, ja bērna ar invaliditāti / personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti likumiskais pārstāvis vai audžuģimene piedalās Nodarbinātības valsts aģentūras organizētajos pasākumos, norādot pasākumā pavadāmās stundas mēnesī;

dienas aprūpes centra, dienas centra vai cita sociālās rehabilitācijas pakalpojumu sniedzēja apliecinājums, ja bērna art invaliditāti / personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti likumiskais pārstāvis vai audžuģimene izmanto attiecīgus pakalpojumus, norādot tajos pavadāmās stundas mēnesī;

citi dokumenti: ____________________________________________________

Parakstot šo iesniegumu, apliecinu, ka:

šī iesnieguma 1.punktā norādītais vēlamais aprūpes mājās pakalpojumu sniedzējs nav bērna ar invaliditāti / personas līdz 24 gadu vecumam ar invaliditāti 1.pakāpes radinieks (māte vai tēvs) vai vienas mājsaimniecības loceklis.

piekrītu atbilstošo personas datu apstrādei aprūpes mājas pakalpojuma piešķiršanas un saņemšanas procesā.

visas sniegtās ziņas ir precīzas un patiesas un apzinos, ka par nepatiesu ziņu sniegšanu iestājas atbildība, saskaņā ar normatīvajiem aktiem.

Lēmuma paziņošanu lūdzu veikt:

uz vietas JSLP;

nosūtot uz e-pasta adresi: ___________________________________.

Esmu informēts, ka:

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei „Jelgavas sociālo lietu pārvalde” ir tiesības pieprasīt un bez maksas saņemt no valsts un pašvaldību iestādēm un citām valsts pārvaldes iestādēm, privātpersonām, tai skaitā ārstniecības iestādēm, ziņas, kas nepieciešamas sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības sniegšanai un citu sociālā dienesta kompetencē esošo jautājumu risināšanai, tai skaitā informāciju par personas funkcionālo traucējumu raksturu un pakāpi, ienākumiem un personai piederošajiem īpašumiem, aizbildnības un aizgādības jautājumiem, bērna aizgādības tiesību realizāciju, tiesisko un mantisko stāvokli;

iegūtā informācija tiks glabāta normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba, konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

Iesniedzējs	_______________________	/_______________________________________________/	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)