Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese/ deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

licences kartītes saņemšanai pasažieru komercpārvadājumi ar taksometru

Nr. p.k.*	Transportlīdzekļa marka	Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas Nr.	Licences kartītes derīguma termiņš
no	līdz

*ja autotransporta līdzekļu skaits ir lielāks, to saraksts ir jāpievieno kā pielikums

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

Licences kartītes saņemšanai:

pilnvara, kas apliecina tiesības pārstāvēt komersantu;

dokuments, kas apliecina, ka par taksometru veikts valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu avansa maksājums 130 euro kalendāra mēnesī (ja pašvaldībai nav iespējams pārliecināties par avansa maksājumu Valsts kases elektronisko norēķinu sistēmā).

Licences uzņēmējdarbības veikšanai par tiesībām veikt pasažieru komercpārvadājumus Nr. un licences termiņš

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi
uz e-pastu

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)