Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese/ deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

(atzīmēt vajadzīgo)

speciālās atļaujas (licences) saņemšanai

licences kartītes piešķiršanai pasažieru komercpārvadājumi ar taksometru

Nr. p.k.*	Transportlīdzekļa marka	Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas Nr.	Licences derīguma termiņš
no	līdz

* ja autotransporta līdzekļu skaits ir lielāks, to saraksts ir jāpievieno kā pielikums

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

Licences saņemšanai:

pilnvara, kas apliecina tiesības pārstāvēt komersantu

dokuments, kas apliecina valsts nodevas samaksu 50 euro apmērā

komersanta paziņojums par pārvadājumu tarifiem

Licences kartītes piešķiršanai:

automašīnas reģistrācijas apliecības kopija (uzrādot oriģinālu)

pilnvara, ja iesniedzējs nav automašīnas īpašnieks

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi
uz e-pastu

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)