Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(iesniedzēja vārds, uzvārds vai juridiskās personas nosaukums)*
(personas kods vai reģistrācijas numurs)
(deklarētā dzīvesvietas adrese, juridiskā adrese)
(tālrunis)	(elektroniskā pasta adrese))
)
(juridiskās personas pārstāvja amats, vārds, uzvārds, kontakttālrunis)

IESNIEGUMS
par atļaujas saņemšanu publisko pasākumu rīkošanai

Pasākuma nosaukums un mērķis:

Pasākuma veids:	svētku	piemiņas	izklaides	sporta	atpūtas

Pasākuma norises vieta/maršruts:

Pasākuma norises datums:

Sākuma laiks - no plkst. plānotais beigu laiks - plkst.

Plānotais pasākuma apmeklētāju un dalībnieku skaits

Paaugstināta riska pasākums	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

Pasākumā izmanto bezpilota gaisa kuģi	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

Pasākumā izmantojamās bīstamās iekārtas	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

Plānoti ceļu satiksmes aizliegumi/ierobežojumi	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

(Izvēlne “Jā”: 10 darba dienas pirms pasākuma norises JPVI “Pilsētsaimniecība” jāiesniedz iesniegums par satiksmes aizliegšanu/ierobežošanu, pievienojot satiksmes organizācijas shēmu)

Paredzēts elektrības pieslēgums	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

(Izvēlne “Jā”: 10 darba dienas pirms pasākuma norises ar JVPI “Pilsētsaimniecība” jānoslēdz līgums par elektroenerģijas izdevumu kompensāciju)

Pasākuma norise uz pašvaldības zemes	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

APLIECINU, ka pasākuma laikā tiks ievērota sabiedriskā kārtība un netiks radīts kaitējums pilsētvidei (teritorija tiks uzturēta kārtībā, tiks nodrošināta sadzīves atkritumu savākšana un izvešana, pēc pasākuma teritorija tiks sakopta un atjaunoti bojājumi, kas radušies pasākuma laikā).

Nepieciešamais valsts un pašvaldības iestāžu atbalsts pasākuma netraucētai un drošai norisei:

Par tehnisko drošību atbildīgā persona:

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese, pilnvarotās personas vārds, uzvārds, tālruņa numurs un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

Par sabiedrisko kārtību un drošību atbildīgā persona:

(fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

Kārtības uzturētāji:

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

Līgumu kopijas (apliecinātas):

ar personām, kas atbildīgas par tehnisko drošību uz lapām

ar personām, kas atbildīgas par sabiedrisko kārtību un drošību uz lapām

ar kārtības uzturētājiem uz lapām

Detalizēts pasākuma plāns uz lapām

Saskaņots paaugstināta riska pasākuma drošības plāns uz lapām

Sporta sacensībām: sporta sacensību nolikums, sacensību norises vietas (trases) licences kopija, galvenā tiesneša licences kopija

Pasākuma norises vietas īpašnieka rakstveida piekrišana tā rīkošanai, ja viņš nav pasākuma organizators

Ja pasākums plānots ilgāk par trīs dienām uz pašvaldības zemes - informācija par noslēgto zemes nomas līgumu ar pašvaldību

Ja publiska pasākuma norises vietā atradīsies vai tiks izmantotas bīstamas iekārtas - normatīvajos aktos paredzēto bīstamo iekārtu valdītājam to lietošanai nepieciešamo atļauju un citu šo iekārtu ekspluatācijai nepieciešamo dokumentu kopijas, uzrādot oriģinālus

Ja pasākumā plānots izmantot bezpilota gaisa kuģi - uz e-pasta adresi marketings@jelgava.lv jāiesūta iesniegums (brīvā formā) par lidojuma saskaņošanu

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi
uz e-pastu
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/, konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(pasākuma organizatora paraksts)	(paraksta atšifrējums)

* Iesniedzot iesniegumu, pasākuma organizators uzrāda personu apliecinošu dokumentu, bet juridiskās personas pārstāvis – arī dokumentus, kas apliecina viņa tiesības pārstāvēt attiecīgo juridisko personu