Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(vārds, uzvārds)
(personas kods)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese)
(kontakttālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu reģistrēt mani Jelgavas valstspilsētas pašvaldības īres dzīvokļu reģistrā un izīrēt dzīvokli ar ___istabām.

Kopā ar mani vienā mājsaimniecībā dzīvo:

___________________________________________________________________________

(norādīt mājsaimniecībā dzīvojošas personas vārdu, uzvārdu, personas kodu)

___________________________________________________________________________

(norādīt mājsaimniecībā dzīvojošas personas vārdu, uzvārdu, personas kodu)

___________________________________________________________________________

(norādīt mājsaimniecībā dzīvojošas personas vārdu, uzvārdu, personas kodu)

___________________________________________________________________________

(norādīt mājsaimniecībā dzīvojošas personas vārdu, uzvārdu, personas kodu)

___________________________________________________________________________

(norādīt mājsaimniecībā dzīvojošas personas vārdu, uzvārdu, personas kodu)

Pielikumā pievienoju (iesniegto atzīmēt):

Valsts ieņēmumu dienesta, Kredītinformācijas biroja vai līdzvērtīgas ārvalstu nodokļu administrācijas izziņa par mājsaimniecības kopējiem mēneša bruto vidējiem ienākumiem iepriekšējā taksācijas gadā

izziņa no izglītības iestādes, ja atbilst Noteikumu 4.2. vai 4.3. apakšpunktam

izziņa no darba devēja par kvalificētā speciālista darba tiesiskajām attiecībām, ja atbilst Noteikumu 4.1. apakšpunktam

izziņa no kooperatīvās sabiedrības par Biedra statusu

Lēmumu vēlos saņemt (atzīmēt nepieciešamo):

uz e-adresi
uz e-pasta adresi
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama https://www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/, konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

Mājsaimniecībā dzīvojošo pilngadīgo personu paraksti:

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

27.04.2023. Jelgavas valstspilsētas pašvaldības saistošie noteikumi Nr.23-6 “Par dzīvokļu izīrēšanas kārtību zemas īres maksas dzīvojamās mājās Jelgavā”