Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese vai e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

atzinuma par būves/objekta gatavību ekspluatācijai saņemšanai

Būves/objekta nosaukums:
Objekta adrese:

Persona, kura nepieciešamības gadījumā piedalīsies būves/objekta apsekošanā:
(vārds, uzvārds)	(tālrunis)

Pielikumā:

☐	būves izpilduzmērījums
☐	topogrāfiskais plāns

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par iestādes kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi ir pieejama iestādes tīmekļvietnes sadaļā Privātuma politika vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)