Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese vai e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

par atļaujas* satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu uzstādīšanai/noņemšanai saskaņošanu

Lūdzu saskaņot atļauju satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu:

☐ uzstādīšanai;

☐ noņemšanai.

(nekustamā īpašumā adrese)
(kadastra numurs/apzīmējums)

Apliecinu, ka esmu informēts par atbildību satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu savlaicīgu un noteiktajām prasībām atbilstošu uzstādīšanu un noņemšanu saskaņā ar Ceļu satiksmes likuma 38. panta trešo daļu: “Ceļa vai teritorijas pārvaldītājs ir atbildīgs par satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu savlaicīgu un noteiktajām prasībām atbilstošu uzstādīšanu un noņemšanu un pastāvīgu atrašanos lietošanas kārtībā, kā arī nodrošina, lai tie būtu salasāmi un pamanāmi gan transportlīdzekļu vadītājiem, gan transportlīdzekļiem, kas aprīkoti ar automatizētām transportlīdzekļa vadītāja palīgsistēmām.”

Pielikumā:

☐	satiksmes organizācijas tehniskos līdzekļu plāns
☐	zemes gabala robežu plāna kopija
Ja attiecināms:
☐	daudzdzīvokļu dzīvojamās mājas dzīvokļu īpašnieku kopības lēmuma (protokola) kopija
☐	pilnvara ceļu pārvaldītājam, ja tas nav nekustamā īpašuma īpašnieks
☐	citi

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par iestādes kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi ir pieejama iestādes tīmekļvietnes sadaļā Privātuma politika vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

* Pēc atļaujas satiksmes organizācijas tehnisko līdzekļu uzstādīšanai/noņemšanai saskaņojuma saņemšanas un attiecīgo satiksmes organizācijas izmaiņu veikšanas dabā, jāinformē Pašvaldības operatīvās informācijas centrs, zvanot uz diennakts iedzīvotāju atbalsta tālruni 8787.