Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese vai e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

satiksmes ierobežošanai vai aizliegšanai

Objekta nosaukums:
Būvdarbu veids:
Darbu pasūtītājs
(vārds, uzvārds vai juridiskas personas nosaukums, adrese un kontakttālrunis)

Atbildīgā persona par satiksmes organizāciju
(vārds, uzvārds)	(kontakttālrunis)

Satiksmes organizācijas shēma* jāsaskaņo ar JVPI “Pilsētsaimniecība”, ja tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība papildus jāsaskaņo ar SIA “Jelgavas autobusu parks”.

*saskaņā ar Ministru kabineta 2001.gada 2.oktobra noteikumiem Nr.421 “Noteikumi par darba vietu aprīkošanu uz ceļiem”

Lēmums par satiksmes ierobežošanu vai aizliegšanu ir jāsaņem pirms darbu uzsākšanas!

Ielas nosaukums, posms, kur paredzēts ierobežot vai aizliegt satiksmi (vienā objektā var būt vairāki posmi):

1.	, posmā no	līdz

no	.gada	plkst.	līdz	.gada	plkst.

Satiksmes kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Gājēju kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība ☐

2.	, posmā no	līdz

no	.gada	plkst.	līdz	.gada	plkst.

Satiksmes kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Gājēju kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība ☐

3.	, posmā no	līdz

no	.gada	plkst.	līdz	.gada	plkst.

Satiksmes kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Gājēju kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība ☐

4.	, posmā no	līdz

no	.gada	plkst.	līdz	.gada	plkst.

Satiksmes kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Gājēju kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība ☐

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par iestādes kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi ir pieejama iestādes tīmekļvietnes sadaļā Privātuma politika vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Piezīmes: