Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde” Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Lūdzu izsniegt izziņu par būves likumību:

Būves nosaukums_________________________________________________________________

Būves kadastra apzīmējums_________________________________________________________

Adrese__________________________________________________________________________

Papildus informācija_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi
uz e-pasta adresi

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)