Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde” Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu izskatīt un saskaņot reklāmas / reklāmas objekta projektu (atzīmēt vajadzīgo):

☐ izkārtnei

☐ reklāmai

☐ mobilai reklāmai

☐ tīkla reklāmai

☐ reklāmas objektam bez zemē izbūvētiem pamatiem vai pamatnes

☐ reklāmas objektam ar zemē izbūvētiem pamatiem vai pamatni

Noteikts Reklāmas likumā un Ministru kabineta 2012.gada 30.oktobra noteikumos Nr.732 „Kārtība, kādā saņemama atļauja reklāmas izvietošanai publiskās vietās vai vietās, kas vērstas pret publisku vietu”.

Jelgavā,	izvietošanas laiks no	līdz
(izvietošanas adrese)	(dd.mm.gggg)	(dd.mm.gggg)

Reklāmas objekta devējs/ īpašnieks _____________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs

________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds)

Reklāmas izplatītājs ____________________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs

________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds)

Nodevas maksātājs _____________________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese

________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods)

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

krāsaina izkārtnes, reklāmas vai reklāmas objekta vizuālā skice vai fotomontāža, norādot izmērus, krāsu, toņus, materiālus;

reklāmas devēja rakstisks apliecinājums, ka saņemta būves, zemes īpašnieka, valdītāja rakstiska piekrišana izkārtnes, reklāmas vai reklāmas objekta izvietošanai, ja tos paredzēts izvietot uz citām personām piederoša nekustamā īpašuma;

papildefektu raksturojuma (piemēram - apgaismojums, skaņu efekti), ja tādi plānoti _____________________________________________________________________________

pieslēguma projekts un saskaņojums ar attiecīgo inženierkomunikāciju turētāju, ja objektu nepieciešams pieslēgt elektropiegādes tīkliem vai citām inženierkomunikācijām, kā arī ar citiem inženierkomunikāciju turētājiem un trešajām personām, kuru īpašuma tiesības tiek skartas;

cita informācija vai dokumenti ____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi _______________________________________
uz e-pastu _______________________________________
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

☐ Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

☐ Esmu informēts, ka par reklāmas izvietošanu publiskās vietās vai vietās, kas vērstas pret publisku vietu tiks iekasēta pašvaldības nodeva.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)