Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds, personas kods
adrese
e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

par ģimenes kapavietas piešķiršanu uzturēšanai / par atļauju apbedīt ģimenes kapavietā

☐ Lūdzu piešķirt uzturēšanai ģimenes kapavietu	kapsētā, Jelgavā.
Nr.	-	-	-

☐ Lūdzu atļauju apbedīt
vārds, uzvārds
kapsētā, Jelgavā.
Nr.	-	-	-

☐ Lūdzu piešķirt pašvaldības valdījumā pārgājušu / jaunu kapavietu	kapsētā,

(vajadzīgo pasvītrot) Jelgavā.

Mirušās personas radniecība:
Deklarētā dzīves vieta:

Iesniegumam pievienotie dokumenti:

☐	miršanas apliecības kopija
☐	dokumenta, kas apliecina kremēšanas faktu, kopija
☐	citi

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par iestādes kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi ir pieejama iestādes tīmekļvietnes sadaļā Privātuma politika vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)