Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese vai e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

par jaunu krūmu un lakstaugu stādīšanu

pašvaldības teritorijā esošajos apstādījumos

Lūdzu saskaņot jaunu

☐ lakstaugu

☐ krūmu

stādīšanu:

Zemes vienības kadastra apzīmējums
Papildu informācija par konkrēto vietu
Auga nosaukums, suga
Augu skaits
Stādīšanas datums (plānotais)
Cita papildu informācija

Apliecinu, ka uzņemos pilnu atbildību par minēto apstādījumu ierīkošanu, turpmāko uzturēšanu un kopšanu pēc ierīkošanas.

Pielikumā:

☐	skice
☐	cits

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par iestādes kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi ir pieejama iestādes tīmekļvietnes sadaļā Privātuma politika vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)