Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds, personas kods
adrese
e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

par jaunas kapa vietas piešķiršanu

Lūdzu piešķirt	-vietīgu kapavietu	kapsētā, Jelgavā
lai apbedītu:	.
vārds, uzvārds
Mirušās personas radniecība:
Deklarētā dzīves vieta:

Iesniegumam pievienotie dokumenti:

☐	miršanas apliecības kopija
☐	dokumenta, kas apliecina kremēšanas faktu, kopija
☐	citi

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par iestādes kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi ir pieejama iestādes tīmekļvietnes sadaļā Privātuma politika vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)